家庭灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure, CHE）是指对家庭生活构成灾难性影响的卫生支出，家庭自付医疗支出（out-of-pocket payment, OOP）比例过高可能导致家庭灾难性卫生支出的发生^[1]，一方面，给家庭带来财务压力，迫使家庭降低当期的其他商品与服务支出；另一方面，可能使家庭陷入“疾病—贫困—疾病”的恶性循环。2020年，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。目前，中国已基本搭建以基本医疗保险为主体、其他多种形式保险为补充的多层次医疗保障体系。多层次医疗保障作为社会保障的重要制度安排，旨在通过多层次的医疗支出报销机制化解参保患者疾病带来的经济风险。灾难性卫生支出是家庭的一项高额经济支出。医疗保障多个层次的叠加能否有效减少灾难性卫生支出，成为检验多层次医疗保障体系防范化解社会成员重特大疾病健康风险与切断贫病链条功能的试金石。这既关系到健康中国国家战略的实施成色，也影响着共同富裕目标的实现进程。在此背景下，研究试图通过中国家庭金融调查（China household finance survey, CHFS）数据，实证分析参加多层次医疗保障对家庭灾难性卫生支出的影响，以此来检验多层次医疗保障体系的风险化解与财务分担功能。

一、 文献综述和理论分析

（一） 文献综述

医疗保障体系是民生保障工程和健康中国战略中最具基础性、广泛性、普惠性的制度安排和体系建设^[2]，多层次医疗保障体系是中国医疗保障体系建设的重要目标。多层次医疗保障体系具体可以分为四个层次：第一层次为基本医疗保险、大病保险和医疗救助，第二层次为企业补充医疗保险，第三层次为商业健康保险，第四层次为慈善与社会互助^[3]。多层次医疗保障体系的核心在于通过不同层次医疗保障的叠加与相互补充，以分散和降低疾病带来的经济风险^[4]51，满足人民群众多样化的医疗保障需求^[5]。学界对不同层次医疗保障如何分散和降低疾病带来的经济风险以满足人民群众多样化的医疗保障需求进行了广泛分析。社会医疗保险制度通过筹资与补偿环节发挥收入再分配功能，通过改善低收入、低健康资本群体的初始禀赋，以互助共济的方式，搭建了医疗资源的再分配桥梁，对受益群体产生医疗服务需求的“释放效应”和医疗支出的“减负效应”^[6]。例如，大病保险在政府主导下，交由商业保险机构运营，对大病患者发生的高额医疗支出进行保障^[7]。又如，医疗救助通过兜底保障的作用机制，发挥医疗保障体系的健康扶贫作用，提高和维护救助者的健康水平并降低了医疗经济负担^[8]。企业补充医疗保险在中国的定位是对基本医疗保险进行补充^[9]。相较于基本医疗保险，企业补充医疗保险能够补偿超过基本医疗保险支付限额的部分^[10]，对超出基本医疗保险覆盖范围的医疗服务提供支持^[11]。商业健康保险通过市场配置资源形成了疾病风险的多元分担机制^[12]，既能有效缓解公共财政压力，也满足了不同人群的个性化健康保障服务。慈善与社会互助也可以在一定程度上提升特定群体抵抗疾病风险的能力。例如，近年来，以水滴互助等为代表的网络医疗互助发展迅速，这在一定程度上发挥了对多层次医疗保障体系覆盖面的查漏补缺作用，并对无力购买商业健康保险的个人或因重大疾病面临经济困境的家庭进行了经济补偿^[13]。不同层次医疗保障具有上述分散和降低疾病带来的经济风险的功能，但现实中一些家庭依然面临着灾难性卫生支出的挑战。因此，学界有若干研究关注医疗保障体系对家庭灾难性卫生支出的影响。这些研究主要分为两大类：第一类研究表明医疗保障体系尤其是第一层次（社会性）医疗保障能够减少家庭灾难性卫生支出^[14-21]，一些学者还对不同医疗保险项目减少家庭灾难性卫生支出的差别进行了对比分析^[22-24]；第二类研究表明医疗保障体系尤其是第一层次（社会性）医疗保障对减少家庭灾难性卫生支出的影响不明显^[25-31]，甚至可能增加家庭灾难性卫生支出^[32]。目前，学界绝大部分研究认同医疗保障体系尤其是第一层次（社会性）医疗保障能够在一定程度上减少家庭灾难性卫生支出。

综上所述，尽管目前中国已经基本搭建多层次医疗保障体系，但医疗保障体系的经济风险化解能力还需要进一步提升，制度设计与实施效果还需要进一步优化。目前有关医疗保障对家庭灾难性卫生支出影响的研究主要以第一层次中的基本医疗保险和大病保险为主，关于企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助对家庭灾难性卫生支出影响的研究相对较少。基本医疗保险和大病保险对灾难性卫生支出影响的研究结论尚不统一，这表明基本医疗保险和大病保险减少家庭灾难性卫生支出的能力是有限的。多层次医疗保障通过合力或许会避免单层次医疗保障的保障能力不足等问题。因此，本研究不局限于探索第一层次医疗保障对家庭灾难性卫生支出的影响，而是探索参加多层次医疗保障制度对家庭灾难性卫生支出的影响。这不仅有助于揭示多层次医疗保障的整体效果，拓宽医疗保障对家庭灾难性卫生支出影响的研究内容，也有助于为中国整合各种力量实施多层次医疗保障体系提供参考。

（二） 参加多层次医疗保障减少家庭灾难性卫生支出的理论分析

风险和不确定性是卫生保健的重要影响因素^[33]。人何时生病以及疾病在未来如何发展都是不确定的，患者不仅要支付治疗所需要的医疗支出，还可能负担由于生病而损失的工作收入，可能面临经济风险。没有社会保障制度保障的低收入家庭对健康问题无支付能力，容易受到灾难性卫生支出和贫困的影响，自付医疗支出可能导致家庭陷入贫困^[34]。医疗保障是有效转移健康风险的重要工具，其可以减少与保健服务有关的财务风险所产生的不确定性^[35]。在发生疾病风险时，医疗保障增强了参保患者的风险承受能力^[36]。医疗保障主要从需求侧解决医疗服务消费与医疗支出负担的问题，其经济补偿机制有利于患者家庭减轻医疗支出负担、减少自付医疗支出^[4]53。参加医疗保障对家庭自付医疗支出的影响，如图1所示。设横坐标$ {D} $为家庭发生疾病的严重程度，纵坐标$ {F} $为家庭自付医疗支出。在患者没有参加医疗保障的情况下所有医疗支出均由患者家庭负担。疾病越严重时治疗所需要的医疗支出越多，家庭自付医疗支出也更高，用曲线$ {{C}}_{1} $表示。个人抵抗疾病风险的能力有限，医疗保障可以提高人们面对疾病风险的能力。在参加多层次医疗保障的情况下，医疗保障报销部分医疗支出，从而减少家庭自付医疗支出，曲线由$ {{C}}_{1} $变为$ {{C}}_{2} $，家庭需要负担的医疗支出减少量为$ {{F}}_{1}-{{F}}_{2} $。由此可以看出，参加医疗保障有助于减少家庭成员因患病而发生的灾难性卫生支出。

图  1  参加医疗保障对家庭自付医疗支出的影响

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二、 研究设计

（一） 数据来源

笔者研究的数据来源于中国家庭金融调查（CHFS）2017年数据库。虽然中国家庭金融调查（CHFS）目前的数据已经更新到2023年，但是，其数据开放对象仅面向西南财经大学教师，西南财经大学之外的人员暂时无法申请获取最新数据。CHFS数据库目前对外公开可获取的数据更新到2019年，本研究没有使用2019年数据库数据而选择使用2017年数据库数据的原因为2017年数据库相关问卷中涉及的多层次医疗保障项目更全面。剔除家庭消费情况、参保情况、户主、家庭特征中信息缺失的家庭（缺失信息指该问题本身无回答、受访户不知道如何回答、受访户拒绝回答、核查专员无法就此新生成的问题进行正确填答、现受访户并未就该问题给出答案）以及户主年龄小于18岁的家庭，最终总体样本量为28 871个。

（二） 变量设计

被解释变量：家庭灾难性卫生支出，用E表示。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的计算标准，当家庭自付医疗支出（OOP）占家庭可支付能力（capacity to pay, CTP）的比例超过40%^[37-38]，意味着发生家庭灾难性卫生支出。食品支出作为一种基本的生存性支出，具有一定刚性，卫生支出首先挤占非食品支出^[39-40]。因此，将家庭年消费（不包括食品支出）作为衡量家庭可支付能力（CTP）的指标。家庭灾难性卫生支出具体计算公式如下：

核心解释变量：参加多层次医疗保障。CHFS 2017年问卷中包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公费医疗、商业医疗保险、企业补充医疗保险、大病统筹和社会互助等医疗保障项目。由于城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险，并且大病统筹筹资来源于城乡居民基本医疗保险，因此个人只要参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公费医疗、大病统筹的其中一个，即认为个人参加基本医疗保险。在下文回归时将多层次医疗保障具体分为四个层次：第一层次为包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公费医疗、大病统筹在内的基本医疗保险，第二层次为企业补充医疗保险，第三层次为商业医疗保险，第四层次为社会互助。用家庭多层次医疗保障总参与率来衡量家庭参加多层次医疗保障的情况。首先，根据家庭成员参加某一层次医疗保障项目的人数与家庭总人数的比值计算出该层次医疗保障的家庭参与率，然后将家庭各层次医疗保障参与率求和，即家庭多层次医疗保障总参与率。

控制变量：户主特征包括年龄、性别、户口、教育水平、工作状况、婚姻状况、身体状况，家庭特征包括家庭总负债、家庭住房数目、家庭规模、家庭居住地、家庭所在区域。

变量说明及描述性统计，如表1所示。

表  1  变量说明及描述性统计

变量分类	变量	变量含义与赋值	观测值	均值	标准差	最小值	最大值
被解释变量	家庭灾难性卫生支出	未发生灾难性卫生支出=0，发生灾难性卫生支出=1	28 871	0.199	0.399	0	1
核心解释变量	参加多层次医疗保障	家庭多层次医疗保障总参与率（%）	28 871	0.986	0.286	0	3.333
	参加基本医疗保险	家庭基本医疗保险参与率（%）	28 871	0.918	0.209	0	1
	参加企业补充医疗保险	家庭企业补充医疗保险参与率（%）	28 871	0.003	0.044	0	1
	参加商业医疗保险	家庭商业医疗保险参与率（%）	28 871	0.063	0.195	0	1
	参加社会互助	家庭社会互助参与率（%）	28 871	0.002	0.032	0	1
控制变量	户主年龄	年龄（岁）	28 871	53.107	12.739	18	117
	户主性别	女性=0；男性=1	28 871	0.831	0.374	0	1
	户主户口	农业=0；非农业/统一居民户口=1	28 871	0.427	0.495	0	1
	户主教育水平	小学及以下=1；初中=2；高中/中专/职高/大专/高职=3； 大学本科及以上=4	28 871	2.137	0.945	1	4
	户主工作状况	无工作=0；有工作=1	28 871	0.692	0.462	0	1
	户主婚姻状况	未婚/分居/离婚/丧偶=0；已婚/同居/再婚=1	28 871	0.900	0.301	0	1
	户主身体状况	非常好=1；好=2；一般=3；不好=4；非常不好=5	28 871	2.566	1.010	1	5
	家庭总负债	家庭总负债自然对数	28 871	4.569	5.464	0	16.823
	家庭住房数目	家庭共拥住房数（套）	28 871	1.251	0.572	0	27
	家庭规模	受访家庭人口数（个）	28 871	3.437	1.541	1	15
	家庭居住地	城镇=0；农村=1	28 871	0.356	0.479	0	1
	家庭所在区域	东部=1；中部=2；西部=3	28 871	1.718	0.811	1	3
注：问卷中同一个家庭的所有成员家庭号相同。根据家庭号计算得出每个家庭的成员数，即家庭规模。

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（三） 模型建立

采用二值选择模型——Probit模型检验家庭参加多层次医疗保障体系的程度对家庭灾难性卫生支出的影响，模型如下：

式中，$ {E}_{i} $为第$ i $个受访家庭的灾难性卫生支出，取值为0或1；$ {P}_{i} $为第$ i $个受访家庭参加多层次医疗保障体系的程度，即家庭$ i $多层次医疗保障总参与率，取值为0—4的整数；$ {X}_{i} $为控制变量；$ {\varepsilon }_{i} $为随机扰动项。Probit模型回归系数没有太大的意义，因此实证结果中报告均为变量的平均边际效应，反映改善效果。

三、 实证结果和分析

（一） 基准回归

对上文的Probit模型进行基准回归，其参数估计结果，如表2所示。由表2可知，参加多层次医疗保障的系数为−0.002，说明家庭多层次医疗保障总参与率越高，越能减少家庭灾难性卫生支出。

表  2  基准回归的参数估计结果

变量	家庭灾难性卫生支出
参加多层次医疗保障	−0.002
	(0.008)
户主年龄	0.005***
	(0.000)
户主性别	0.017***
	(0.006)
户主户口	−0.015**
	(0.006)
户主教育水平	−0.024***
	(0.003)
户主工作状况	−0.057***
	(0.005)
户主婚姻状况	0.023***
	(0.008)
户主身体状况	0.065***
	(0.002)
家庭总负债	0.002***
	(0.000)
家庭住房数目	−0.041***
	(0.005)
家庭规模	−0.013***
	(0.002)
家庭居住地	0.041***
	(0.006)
家庭所在区域固定效应	是
观测值	28871
注：***为p<0.01，**为p<0.05，*为p<0.1，括号内的数字为稳健标准误。以下各表格没有特别说明的与此相同。

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（二） 应对反向因果和遗漏变量导致的内生性问题：工具变量法

基准回归分析中可能存在被解释变量（家庭灾难性卫生支出）与核心解释变量（参加多层次医疗保障）之间的逆向因果关系带来的内生性问题。越容易发生灾难性卫生支出的家庭将越有意愿购买更多的医疗保障来分散风险，这意味着针对家庭灾难性卫生支出存在逆向因果关系。运用工具变量法进行回归分析解决内生性问题。社区层面医疗保障参与率在一定程度上反映该社区居民参加医疗保障的行为，并与家庭灾难性卫生支出不直接相关。参考袁成和于雪的做法^[41]56，计算出样本家庭所在社区多层次医疗保障人均总参与率作为参加多层次医疗保障的工具变量，参数估计结果，如表3所示。

表  3  工具变量法的参数估计结果

变量	参加多层次 医疗保障	家庭灾难性 卫生支出
样本家庭所在社区多层次 医疗保障人均总参与率 （第一阶段回归）	0.906***
	(0.026)
参加多层次医疗保障 （第二阶段回归）		−0.599***
		(0.127)
户主年龄	−0.000***	0.020***
	(0.000)	(0.001)
户主性别	−0.002	0.064**
	(0.005)	(0.026)
户主户口	0.006	−0.048*
	(0.004)	(0.025)
户主教育水平	0.024***	−0.076***
	(0.002)	(0.013)
户主工作状况	0.018***	−0.221***
	(0.004)	(0.022)
户主婚姻状况	0.017**	0.108***
	(0.007)	(0.033)
户主身体状况	−0.001	0.262***
	(0.002)	(0.010)
家庭总负债	0.001***	0.010***
	(0.000)	(0.002)
家庭住房数目	0.025***	−0.147***
	(0.004)	(0.021)
家庭规模	−0.009***	−0.061***
	(0.001)	(0.006)
家庭居住地	0.009**	0.171***
	(0.004)	(0.023)
家庭所在区域固定效应	是	是
常数项	0.045	−1.648***
	(0.029)	(0.152)
外生性检验：Wald	22.66***
弱工具变量检验：AR	20.74***
弱工具变量检验：Wald	20.49***
观测值	28871

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由表3可知，参加多层次医疗保障的外生性检验Wald显著，说明应拒绝变量严格外生的原假设，即基准回归采用的估计模型存在内生性问题，核心解释变量“参加多层次医疗保障”为内生性解释变量。弱工具变量检验AR和Wald在1%水平上显著，拒绝“内生性解释变量与工具变量不相关”的原假设，说明不是弱工具变量。基准回归中只有一个内生性解释变量和工具变量，因此，不需要进行过度识别检验。在控制户主、家庭特征后，第一阶段回归中工具变量“家庭所在社区多层次医疗保障人均总参与率”在1%水平上显著为正，即家庭所在社区的多层次医疗保障的构建情况对家庭参加多层次医疗保障有显著的正向作用。在第二阶段回归中，参加多层次医疗保障系数为−0.599，在1%水平上显著，说明家庭多层次医疗保障总参与率越高，越能减少家庭灾难性卫生支出。

（三） 稳健性检验

1.  替换核心解释变量的稳健性检验

采用替换核心解释变量进行稳健性检验。将各个层次医疗保障纳入模型中研究参加多层次医疗保障对家庭灾难性卫生支出的影响。考虑被解释变量（家庭灾难性卫生支出）与核心解释变量（参加基本医疗保险、参加企业补充医疗保险、参加商业医疗保险和参加社会互助）之间的逆向因果关系带来的内生性问题，将样本家庭所在社区基本医疗保险参与率、家庭所在社区企业补充医疗保险参与率、家庭所在社区商业医疗保险参与率和家庭所在社区社会互助参与率分别作为家庭基本医疗保险参与率、家庭企业补充医疗保险参与率、家庭商业医疗保险参与率和家庭社会互助参与率的工具变量，替换核心解释变量的稳健性检验，如表4所示。

表  4  替换核心解释变量的稳健性检验

变量	家庭灾难性卫生支出
参加基本医疗保险	−0.006
	(0.170)
参加企业补充医疗保险	−0.629
	(1.024)
参加商业医疗保险	−1.431***
	(0.197)
参加社会互助	−2.058
	(1.470)
控制变量	控制
家庭所在区域固定效应	是
常数项	−2.030***
	( 0.170)
外生性检验：Wald	39.61***
弱工具变量检验：AR	57.16***
弱工具变量检验：Wald	56.19***
观测值	28871

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由表4可知，多层次医疗保障体系中家庭分别参加第一层次、第二层次、第三层次和第四层次医疗保障作为解释变量的回归结果，使用工具变量的相关检验均通过。参加商业医疗保险系数为−1.431，在1%水平上显著。参加基本医疗保险、企业补充医疗保险、社会互助的系数分别为−0.006、−0.629和−2.058，影响均不显著。这说明家庭商业医疗保险参与率会显著减少家庭灾难性卫生支出。商业医疗保险属于自愿性健康保险，商业性重大疾病保险是其保险产品的重要组成部分，商业医疗保险的产品设计和保障方式相对灵活，主要是对基本医疗保险的待遇之外的保险事故支出进行再赔付，有助于显著减少参保家庭灾难性卫生支出。基本医疗保险只能维持对日常门诊及普通住院医疗支出的保障，对重大疾病所造成的大额医疗支出需求，基本医疗保险在报销额度和保障水平上捉襟见肘^[42]。保基本的特性决定的保障水平不高可能是导致参加基本医疗保险对家庭灾难性卫生支出影响不显著的原因。企业补充医疗保险是目前多层次医疗保障体系最薄弱的一个环节^[41]59，这在一定程度上解释了为什么参加企业补充医疗保险对家庭灾难性卫生支出影响不显著。目前，彩票公益金、社会组织及其他来源渠道筹集的可用于医疗社会互助的资金有限。由表1可知，家庭社会互助参与率均值也很低。这些都掣肘了社会互助的保障能力，可能导致参加社会互助对家庭灾难性卫生支出的影响不显著。

2.  分城乡家庭样本数据的稳健性检验

中国城乡医疗保障体系发展程度具有一定差距，城镇职工的医疗保障体系建设起步早且相对完善。因此，本研究在使用上文定义的工具变量的情况下，对城镇家庭和农村家庭分组进行回归，分城乡家庭样本数据进行稳健性检验，如表5所示。

表  5  分城乡家庭样本数据的稳健性检验

变量	城镇家庭	农村家庭
参加多层次医疗保障	−0.720***	−0.556***
	(0.160)	(0.213)
控制变量	控制	控制
家庭所在区域固定效应	是	是
常数项	−1.764***	−1.166***
	(0.201)	(0.246)
外生性检验：Wald	19.27***	7.40***
弱工具变量检验：AR	18.30***	6.44**
弱工具变量检验：Wald	17.98***	6.37**
观测值	18580	10291

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由表5可知，外生性检验、弱工具变量检验均显著，说明存在内生性问题及不存在弱工具变量问题。城镇家庭、农村家庭参加多层次医疗保障系数分别为−0.720、−0.556，并且均在1%水平上显著。这说明无论是城镇家庭还是农村家庭参加多层次医疗保障均能显著减少家庭灾难性卫生支出，验证了研究的结论。

（四） 异质性检验

1.  分区域的异质性检验

中国不同区域的经济发展水平不同，会影响不同区域医疗保障水平的发展。因此，在使用上文定义的工具变量的情况下，对东部地区、中部地区和西部地区进行分组回归分析，分区域家庭样本数据进行异质性检验，如表6所示。东部地区、中部地区和西部地区的外生性检验、弱工具变量检验均显著，说明存在内生性问题及不存在弱工具变量问题。东部地区、西部地区家庭参加多层次医疗保障系数分别为−0.512、−1.193，并且均在1%水平上显著，中部地区家庭参加多层次医疗保障系数为−0.481，在10%水平上显著，说明相较于中部地区，东部地区和西部地区参加多层次医疗保障显著减少家庭灾难性卫生支出的概率更高。

表  6  分区域家庭样本数据的异质性检验

变量	东部地区	中部地区	西部地区
参加多层次医疗保障	−0.512***	−0.481*	−1.193***
	(0.180)	(0.273)	(0.241)
控制变量	控制	控制	控制
常数项	−1.880***	−1.982***	−0.523*
	(0.222)	(0.299)	(0.303)
外生性检验：Wald	9.40***	3.16*	19.29***
弱工具变量检验：AR	7.38***	2.92*	21.34***
弱工具变量检验：Wald	7.30***	2.90*	20.50***
观测值	14727	7564	6580

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2.  分健康资本的异质性检验

健康是重要人力资本，根据已有研究^[43]，以户主健康反映家庭健康水平，衡量家庭的健康资本。将户主身体状况为“非常好”和“好”视为高健康资本家庭，将户主身体状况为“一般”、“不好”和“非常不好”视为低健康资本家庭。在使用上文定义的工具变量的情况下，对高健康资本家庭和低健康资本家庭进行异质性检验，如表7所示。高健康资本水平家庭和低健康资本水平家庭的外生性检验、弱工具变量检验均显著，说明存在内生性问题及不存在弱工具变量问题。高健康资本家庭参加多层次医疗保障系数为−0.393，在5%水平上显著。低健康资本家庭多层次医疗保障系数为−0.863，在1%水平上显著。这说明，相较于高健康资本家庭，低健康资本家庭参加多层次医疗保障显著减少家庭灾难性卫生支出的概率更高。

表  7  分健康资本家庭样本数据的异质性检验

变量	高健康资本家庭	低健康资本家庭
参加多层次医疗保障	−0.393**	−0.863***
	(0.188)	(0.174)
控制变量	控制	控制
家庭所在区域固定效应	是	是
常数项	−1.352***	−0.555***
	(0.219)	(0.200)
Wald检验	3.82*	24.81***
弱工具变量检验：AR	4.09**	22.28***
弱工具变量检验：Wald	4.07**	21.65***
观测值	14292	14579

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3.  分资产的异质性检验

根据家庭住房数目，将家庭住房数目两套或者两套以上视为高资产家庭、将家庭住房数目一套或者一套以下视为低资产家庭。在使用上文定义的工具变量的情况下，对高资产家庭和低资产家庭进行异质性检验，如表8所示。低资产家庭的外生性检验、弱工具变量检验均显著，说明存在内生性问题及不存在弱工具变量问题。低资产家庭多层次医疗保障系数为−0.721，在1%水平上显著，说明低资产家庭参加多层次医疗保障能减少家庭发生灾难性卫生支出。

表  8  分资产家庭样本数据的异质性检验

变量	高资产家庭	低资产家庭
参加多层次医疗保障	−0.138	−0.721***
	（0.265）	（0.145）
控制变量	控制	控制
常数项	−2.476***	−1.661***
	（0.343）	（0.176）
外生性检验：Wald	0.38	24.47***
弱工具变量检验：AR	0.24	23.04***
弱工具变量检验：Wald	0.24	22.64***
观测值	6076	22795

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四、 研究结论与政策建议

采用Probit模型分析了参加多层次医疗保障对家庭灾难性卫生支出的影响。研究结论如下，第一，参加多层次医疗保障显著减少家庭灾难性卫生支出。第二，参加商业医疗保险显著减少家庭灾难性卫生支出，参加基本医疗保险、企业补充医疗保险和社会互助减少家庭灾难性卫生支出但不显著。第三，相较于中部地区，东部地区和西部地区家庭参加多层次医疗保障显著减少家庭灾难性卫生支出的概率更高；相较于高健康资本家庭，低健康资产家庭参加多层次医疗保障显著减少家庭灾难性卫生支出的概率更高；相较于高资产家庭，低资产家庭参加多层次医疗保障显著减少家庭灾难性卫生支出。为了更好地发挥多层次医疗保障在减少家庭灾难性卫生支出方面的作用，提出以下政策建议：

第一，提高基本医疗保险的保障能力以减少家庭灾难性卫生支出。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公费医疗属于第一层次医疗保障，有必要进一步提高其保障能力来减少家庭灾难性卫生支出。对城镇职工基本医疗保险而言，首先，应完善总额预付制和异地结算的管理。当前，异地就医情况越来越多，如何管理城镇职工基本医疗保险异地结算是重点也是难点，对此，应加大异地结算网络的构建以保证参保患者不论在何地就医都能进行结算。其次，应加强医保个人账户管理。相关部门监管不到位，导致个人账户结算过程中存在浪费等问题，因此应对医保个人账户存在的问题及时进行处理，确保个人账户基金发挥更好的医疗保障作用。最后，应强化城镇职工基本医疗保险对农民工、灵活就业人员的包容度，增强城镇职工基本医疗保险的公平性和可及性。对城乡居民基本医疗保险而言，尤其应扩大大病保险的保障范围，将更多类型的医疗服务和药物治疗纳入，特别是将对治疗重大疾病发挥至关重要的新兴治疗方法和经过药物经济学评价性价比好的高价值药物纳入保障范围。此外，考虑调整大病保险的起付线和封顶线，进一步保证多层次医疗保障体系更合理的自付比例。大病保险保障能力的提高需要充实其筹资来源。应该建立多元筹资渠道，在基本医保基金划拨方式的基础上，建立个人适当缴费、企业合理分担与财政相宜补贴的大病保险多元主体筹资机制，充实大病保险资金池，提升大病保险对大额医疗支出的整体报销水平。对公费医疗而言，由于公费医疗逐步向城镇职工基本医疗保险并轨，其覆盖的人群会逐步减少，应该进一步加快这一并轨进程。

第二，提高企业补充医疗保险的保障能力以减少家庭灾难性卫生支出。政府应加强相关立法与政策支持：一方面，应进一步放宽企业补充医疗保险税收优惠额度；另一方面，适度降低企业补充医疗保险的缴费比例，鼓励企业根据自身经营能力和需求购买补充医疗保险，扩大企业补充医疗保险的覆盖面。与此同时，企业应引入更多的保险公司参与竞争，降低企业补充医疗保险成本，鼓励保险公司开发多元化的保险产品，满足员工差异化的医疗需要。可通过调整保险合同条款和优化理赔流程等措施来提高企业补充医疗保险的支付水平与理赔速度。

第三，提高商业医疗保险的保障能力以减少家庭灾难性卫生支出。鉴于商业医疗保险在减少家庭灾难性卫生支出方面的显著作用，在当前基本医疗保险的保障水平较低的情况下，商业医疗保险的健康发展非常必要。可以从两方面着手：一方面，注重发挥商业医疗保险“商业保险”与“社会保障”的双重属性。通过政策激励和市场调控手段鼓励保险公司开发多元化的商业医疗保险产品，满足不同群体的医疗保险需求。例如，为低收入家庭提供低成本、高覆盖的保险产品，为中高收入家庭提供更多元化的保险选择，包括境外治疗、高端医疗服务等。同时，政府应提供相应的资金支持或者出台相关税收优惠政策，以降低保险公司的产品开发和运营成本，扩大商业医疗保险的覆盖范围，发展和完善普惠型商业医疗保险。另一方面，推动建立医保部门与商业医疗保险机构之间的信息共享机制，为商业医疗保险的产品设计提供数据支撑，以便寻找基本医疗保险之外的保障空白区域。

第四，发挥社会互助在减少家庭灾难性卫生支出方面的作用。首先，应提高公众对社会互助重要性的认识，通过媒体宣传和社区活动等教育推广、强化社会团结意识。其次，成立包括社区或行业等特定社会群体在内的民间互助基金会，并建立明确的互助规则和透明的基金运作机制，包括资金管理、会员资格和资助标准程序等，以提高社会互助的公信力和效率。成员可以自愿缴纳一定数额的资金，当任一成员遭受重大疾病或意外时，可从基金中获得经济援助，以缓解其经济压力。同时，鼓励企业和私人捐赠支持社会互助项目，提高社会互助基金的规模和影响力。再次，定期组织健康教育活动，提高成员的健康意识和自我保健能力，推广预防性医疗措施，如定期体检和疫苗接种等，降低重大疾病风险。最后，建立社会互助在线平台，提高社会互助项目的可访问性和管理效率，实现社会成员线上加入互助计划、缴纳基金、申请支援和追踪基金使用情况等。

第五，建立和完善家庭灾难性卫生支出发生风险的评估和预警机制。首先，定期收集家庭收入和医疗支出信息等多维度数据，建立医疗卫生、环境保护与气象等多部门的信息共享与协作机制。其次，开发基于人工智能和大数据技术的风险评估模型，实现对家庭因病致贫风险的动态监控，及时识别可能面临灾难性卫生支出的家庭。特别关注那些因疾病而面临高额医疗支出的家庭，并为其提供及时高效的社会支援，包括医疗补助、临时生活补贴等。最后，定期对风险评估和预警机制进行效果评估，包括评估风险识别的准确性与社会支援措施的及时性等，并基于评估结果，及时调整风险评估模型和支援措施，以适应社会经济环境的变化和医疗保障需求的发展。