一、 引言

人口老龄化是一个全球性的问题。大量老年人自身能力丧失，只有在他人的关心和支持下才有可能过上有尊严和有意义的生活。根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的定义，有资格享有长期护理(Long-term Care，LTC)服务的人是身体或认知功能下降的人，在一定时期内依赖于别人对其日常基本活动(Activities of Daily Living，ADLs)的帮助，如洗澡、穿衣、进食和四处走动等，通常与基本医疗服务、预防、康复或保守治疗服务结合在一起。LTC服务还包括与日常工具性活动(Instrumental Activities of Daily Living，IADLs)有关的较低水平的护理帮助，如家务、购物和运输方面。对LTC需求的并非直接源于其自身的老龄化，而是由于疾病或虚弱导致对他人的依赖^①[1]。

对LTC服务的需求取决于需要护理的总人数及其自主生活的能力。预期寿命的增加以及老龄化程度的增长会导致对LTC的需求增加。欧洲国家80岁及以上人口比例预计将从2016年的4.9%增长至2070年的13.0%^[2]。同时，人口老龄化伴随着家庭护理关系的松动，由于更多的女性参与工作，潜在的家庭护理者人数会减少。在经济合作与发展组织(OECD)国家中，50岁以上人口中有超过1/10的人为有功能障碍的家人提供无偿的护理帮助，这些家庭护理者中近2/3是女性。从护理服务接受方来看，家庭成员护理对他们是有益的，因为他们更喜欢被家人和朋友照顾。从预算的角度来看，非正式护理往往被视为替代正式护理的一种节省成本的办法。然而，这种做法忽视了许多家庭护理者的工作年龄，高强度照料会导致有偿工作的劳动力供应减少、贫困风险增加，带来与税收减少、社会保险缴款减少和转移支付增加有关的较大的间接财政影响。对于家庭护理者来说，他们面临着协调护理和有偿工作的困难，在缺乏实质支持的情况下，这些家庭护理者在精神健康方面的患病率比非护理者高20%。因此，需要大力发展正式护理团队。近年，从事LTC服务的人员数量占总劳动力的1%~2%，至2050年，这一需求将翻一番以上^[3]。

在这样的背景下，LTC已成为各国社会保障体系中发展最快的政策领域之一，在过去的20年中，该领域发生了重大的变革和创新，也面临着发展困境和挑战。在其发展过程中，不同国家和地区为LTC筹集资金和提供服务的方式大相径庭。从20世纪60年代末和70年代初开始，综合发展LTC系统的先驱是荷兰、瑞典和其他北欧国家。荷兰在原有的社会保险制度的基础上提供LTC服务，通过社会保险体系中的卫生保健领域为其提供资金。北欧国家的LTC计划遵循其普遍福利原则，基于税收资助系统，由地方当局管理。就政策发展起点而言，荷兰、北欧都是基于已有的政策工具部署合理的解决方案，以应对相应的社会问题。总体来说，LTC发展模式可以分为三类：①社会保险模式。荷兰、德国、日本和韩国的LTC都是社会保险模式。该模式覆盖所有或大多数人口，有专门的资金来源。1968年，荷兰推出的LTC计划是世界上最早的LTC社会保险计划。②普遍主义模式。北欧国家通过公共系统提供普遍的LTC服务，主要由地方税收资助。尽管LTC的覆盖范围是普遍的，但接受服务的人口比例、服务方式和水平等可能会根据地方政府自有收入(Own Source Revenues，OSR)的不同而有所区别。③经济审查模式。英国和美国主要依靠基于经济状况调查的LTC计划，由一般税收筹集资金。在英国，资金主要来自中央政府，也有部分来自地方政府税收和使用者付费^[4]。这三种模式各有优缺点，与税收资助系统相比，LTC的社会保险模式在分配透明度、财务透明度方面更具优势，在考虑到LTC需求和成本的不确定性方面更加灵活。但是这种模式增加了现有工作人口的负担，而且基于精算的福利分配方式可能会使护理方案过于僵化，不能够反映个人特定护理需求。基于税收制度的LTC模式的最大优势是在社会层面更加公平，在提供服务方面更加灵活，但是也使得福利分配以及财务方面的透明度降低。

虽然在LTC领域也有私人保险市场的存在，但是和公共系统相比，私人市场发展空间不大。LTC的需求是不确定的，因此不适合私人精算保险^②。尽管有大量证据表明，人在一生中某个时段极有可能需要LTC服务，但年轻人对LTC不确定性的评估可能是不够长远的，因此不会购买相应的保险。这导致他们在年老需要相应服务时没有LTC保障，这是需要公共系统才能解决的问题。LTC自愿私人保险中的逆向选择问题^③会推高保费价格并最终导致市场崩溃，如2012年美国的12家保险公司仅售出了2 500份护理保单。由于没有市场，加上精算基础薄弱，美国国会于2013年废除了《社区生活援助和支持法》(Community Living Assistance Services and Support，CLASS)^④[5]。因此，文章主要分析三种政府主导的LTC模式，选取荷兰、北欧和英国三个国家或地区作为代表性国别案例，通过政策发展回顾梳理三种LTC发展模式中的政策实践以及改革压力，探讨其发展困境以及面临的挑战，并基于此对中国长期护理制度的发展提供可供参考的政策建议。

二、 基于社会保险的荷兰模式

荷兰是第一个引入普遍的强制性长期护理保险计划的国家，该计划涵盖了广泛的LTC服务。在荷兰，75岁及以上人口将从2015年的130万增加至2030年的210万，其LTC支出也一直居高不下；2018年其LTC支出占GDP的3.9%，是OECD国家中LTC支出占比最高的国家^[6]。为此，改善LTC融资方式、促进LTC可持续发展一直是荷兰长期护理体系的重中之重。

就其融资方面来说，荷兰政府自1968年起便开始改革，以期能够覆盖更多人群。1968年以前，LTC的融资高度分散，并且越来越不足以为低收入群体提供护理服务。荷兰当时的公共医疗保险仅覆盖2/3的人口，主要是中低收入人群，而通过私人保险保障LTC被认为风险较高，于是政府着手制定了LTC公共健康保险计划，当时在扩大公共融资方面得到了广泛的支持^[7]。1968年，荷兰政府制定了与LTC保险计划有关的《特殊医疗费用法》(Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten，AWBZ)，以涵盖以前保险范围之外的医疗服务费用，如照护或居家护理。AWBZ不考虑年龄、收入或就业状况，覆盖所有人口，包括存在生理、认知或发育障碍以及患有长期精神疾病的人，为机构护理、居家护理和个人护理提供资金。AWBZ由健康保险计划(Health Insurance Scheme)管理，其预算由健康保险委员会(Health Insurance Board)制定，由健康、福利和体育部(Minister of Health，Welfare and Sport)部长批准。AWBZ的服务包括家庭医疗照护、个人护理、日间护理、夜间护理、临时护理和居家护理，可细分为六个功能领域：①个人护理(如淋浴、穿衣、如厕、剃须、皮肤护理、饮食)；②医疗照护(如伤口护理、药物治疗、症状缓解)；③支持性指导(如组织日常活动、家庭管理)；④活动指导(如咨询和诊治)；⑤治疗(如康复服务)；⑥生活、服务和治疗的结合(如庇护住所或居家护理)。

在荷兰长期护理保险资格评估方面，主要由需求评估委员会(Needs Assessment Boards)进行。1997年，对AWBZ资助的服务进行评估后发现其存在“撇脂”(Cream-skimming)行为，随后成立护理评估中心(Centrum Indicatiestelling Zorg, CIZ)对评估进行集中管理。在每个功能领域内，CIZ使用一套包含100多个项目清单的评估方法对个人需求进行评估。该清单是根据世界卫生组织关于功能、残疾与健康的国际分类(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)标准制定的。评估委员会进行实地探访，对申请人的居家环境进行总体了解，并评估家庭成员可以在多大程度上提供支撑，目的是协助个人更好地了解他们需要帮助的领域，从而使他们基于个人预算选择由谁提供服务。

在过去十几年中，AWBZ承受了相当大的压力。随着LTC的需求增加以及覆盖面扩大，护理服务支出也增加了。为了控制成本，AWBZ预算由中央政府每年设定上限。然而，这一预算没有根据人口需求的增长而进行调整，导致服务的延迟^[7]。1999年，一项法律裁决指出由政府提供资金购买护理保险，其预算上限和等候排序与保险原则是不相符合的。因此，AWBZ成为一个开放式计划，成本和保费都迅速大幅度地上升。2001年，AWBZ的支出总额为159亿欧元，2008年这一数值已达220亿欧元。2012年个人护理预算的资格标准受到了严格限制，然而尽管有这些限制，2014年AWBZ的支出仍增至278亿欧元。2014年，荷兰大约有1/20的居民是该计划的受益者^[8]。

之后，随着服务成本的上涨，有关AWBZ服务范围的讨论越来越多。在敦促LTC改革以维护其财政可持续性方面，荷兰政府经过了20年的讨论和政策审查，最终于2015年成功地对LTC进行了大幅度的改革。一方面，采取紧缩措施，以保障荷兰LTC体系的财政可持续性；另一方面，对团体与个人责任等公共价值观进行讨论^[9]。在2015年引入变革之前，LTC系统已经采取了多项措施来解决AWBZ的资金问题，如增加中等收入和高收入群体的共同支付额，进一步对资格标准进行限制等。

LTC改革的第一步是在2007年引入《社会支持法》(Wet Maatschappelijke Ondersteuning，WMO)，要求个人在LTC中承担更多的责任，增强地方当局在非居家护理中的作用。最明显的改变是将家政服务的管理从AWBZ转移至新成立的WMO，这些服务的预算也大幅度削减。2008年金融危机为更彻底的改革制造了机会。至2015年，LTC由两个计划资助：涵盖LTC公共支出95%的AWBZ以及WMO^[9]。

改革还包括引入新的《长期护理法》(Wet Langdurige Zorg，WLZ)，以取代AWBZ。WLZ于2015年生效，为居家护理提供了新的监管框架，提供了全面居家护理的新选择。与AWBZ一样，它被设定为法定健康保险计划，缴费率设定为应纳税收入的9.5%。申请人需要按照统一严格的标准接受国家组织的需求评估。AWBZ向WLZ的过渡符合先前的政策建议，即将护理的重点再次集中于基于居家环境的长期护理上。对于不再能够住在家中的老年人，可以根据WLZ的规定为其提供住所。之前由AWBZ覆盖的所有非居家护理服务都移交给了保险公司或市政当局。政府认为，保险公司和市政当局可以比AWBZ的区域护理办公室(Regional Care Offices)更有效地组织LTC服务。根据相关规定，由保险公司负责提供家庭照护(如糖尿病护理、药品管理、伤口护理和注射)以及“与身体有关”的个人护理(如在洗漱、穿衣和剃须方面的支持)，其目的是使家庭照护更加接近全科医生和其他专业初级护理提供的服务。市政当局负责提供家庭帮助服务、交通安排以及家庭适应和调整的支持。在引入WLZ的同时，还成立了社会保险银行(Social Insurance Bank)对预算进行监管。自此，之前的综合性公共LTC保险计划被分配给了三种不同的融资方式：①一项新的公共LTC保险计划，涵盖机构护理和重症家庭保健(24小时监督或就近护理)；②现行的强制性基本健康保险计划，涵盖家庭保健和社区护理；③WMO旨在为残疾人和慢性心理或社会心理问题的人群提供日常生活方面的社会支持和帮助。这种分配旨在为了协调长期护理、医疗(如初级保健和医院护理)和社会护理(如住所护理)之间的关系^[10]。

LTC制度改革的主要压力在于缩减LTC计划的覆盖面^[11]。最初在LTC领域实施了大规模的开支削减，但是在后续改革中，削减的规模逐渐缩小。加强LTC资格评估可以限制LTC支出的增长，但是人口老龄化所导致的服务需求增长仍然会持续增强。另外，由于服务提供方面临的市场风险以及不断增加的成本和劳动力压力，服务提供方之间会出现一些不稳定情况，如竞争性招标可能会导致招募技能较低的劳动力，影响护理服务质量^[12]。例如，2016年医疗检查局(Health Inspectorate)公布了150家疗养院的名单，认定这些疗养院的护理质量不达标。国家医疗保健研究所(National Healthcare Institute，NHI)制定了质量框架，确定了服务提供新标准，而政府有义务按照这些标准提供护理服务，新的质量标准大大增加了国家卫生预算^[13]。改革的总体目标是降低成本，使LTC系统可持续发展，然而，老龄化的增长以及对质量的强调使得推行改革远非顺利。

三、 基于普遍主义的北欧模式

丹麦、芬兰和瑞典等北欧国家有着共同的历史和政治传统，因此产生了非常相似的社会护理和LTC体系。这些国家追求的总体目标是在不经过经济状况调查的情况下，向所有有需要的人提供免费的LTC服务。在20世纪上半叶之前，所有北欧国家的LTC服务几乎都是由家庭提供的。20世纪40年代以后，护理服务的覆盖面已从贫困老年人口扩展至更普遍的人口，最初在瑞典、丹麦和芬兰，接着在挪威^[14]。瑞典、丹麦和芬兰的人口老龄化情况也非常相似，就65岁及以上人口占总人口的比例来说，丹麦预计将从2014年的18%增长至2050年的25%，瑞典将从2014年的19%增长至2050年的24%，芬兰将从2014年的19%增长至2050年的26%。此外，65岁及以上人口的预期寿命也会增加，丹麦65岁及以上男性的预期寿命将从2013年的17.5岁增长至2050年的21.3岁，65岁及以上女性的预期寿命将从2013年的20.2岁增长至2050年的24.3岁；瑞典65岁及以上男性的预期寿命将从2013年的18.6岁增长至2050年的21.9岁，65岁及以上女性的预期寿命将从2013年的21.1岁增长至2050年的24.7岁；芬兰65岁及以上男性的预期寿命将从2013年的17.8岁增长至2050年的21.5岁，65岁及以上女性的预期寿命将从2013年的21.4岁增长至2050年的24.9岁^[3]。

融资方面，基于免费和平等的一般原则，地方当局通过地方税收和国家专项拨款来为LTC提供资金，为老年人提供服务。LTC的费用由一般所得税支付，其中大部分来自地方所得税。中央政府负责全面控制，并建立广泛的健康和社会护理的立法和财政框架，还为老年人口LTC设置专项拨款。为了弥补地区差异，中央政府还设置了重新分配地方政府收入的财政收支平衡补贴(Equalization Grant)^[15]。2015年，北欧地区的LTC支出在发达国家中最高：丹麦占GDP的4.8%，瑞典占GDP的3.6%，芬兰占GDP的1.8%^[3]。

鉴于上述三个国家LTC系统之间的相似之处，在此以丹麦LTC系统为例进行分析。丹麦在20世纪80年代初出台了一项老年人社区和家庭护理政策(Community and Home-based Care)，这项政策伴随着广泛护理服务的发展，以支持机构环境之外的残疾人和老年人。在丹麦，LTC是社会护理的一部分，《社会服务综合法》(Consolidation Act on Social Ser-vices，CASS)对其进行规定，由98个地方市政当局负责提供服务和融资。其中，家庭护理服务是最常见的服务，服务对象是居住在家但在没有帮助的情况下无法正常生活的老年人口。根据CASS，任何合法居住在丹麦的人都有权获得相应的服务。无论年龄、收入、财富或者身体机能损伤如何，他们都有资格得到个人护理的实际帮助。

在丹麦长期护理服务资格评估方面，地方当局会使用巴氏指数(Barthel Index)对申请者进行功能障碍(Functional Impairments)评估，评估是多维的，必须考虑个人福利的所有方面，即身体机能、财富、生活内容、家庭条件和自我决定的可能性，还应包括对药物、康复援助、探视和转介给专家或其他医疗保健专业人员的评估。在进行个人评估之后，即使申请者每周所需的服务时间少于2个小时，也可以要求服务。此外，丹麦对老年人实行预防性家访制度。自1996年以来，所有75岁及以上的人口每年都有权要求地方当局聘请的病例管理人员(Case Mana-ger)对其进行至少两次预防性探访，以评估个人需求并协助规划独立生活^[16]。就护理人员队伍来说，由于老年人护理在身体上和情感上都要求很高，导致该领域从业人员工作压力很大。护理人员流动率高，每年有30%的人更换工作，其缺勤率是雇员平均水平的3倍，要求提前退休的比例比平均水平高61%。而且，护理人员的低工资以及性别工资差异导致罢工频发^[17]。

丹麦的LTC改革进展较慢。在金融危机和人口老龄化的背景下，丹麦成立了两个委员会来审查LTC。第一个委员会是老年人委员会(the Elderly Commission)，于2011年1月运作，2012年2月发布主要报告，共提出43条改革建议。第二个委员会是家庭护理委员会(the Home Care Commission)，由议会于2012年6月成立，并发布其主要报告和29条改革建议。两个委员会的成立导致中央政府对地方当局财政的监管更加严格，地方当局更加谨慎地对其资源进行使用和管理。综合起来，这些改革导致以下结果：实际家庭服务时间减少，接受家庭服务的人更少；继续扩展以家庭为基础的解决方案，包括老年住房、预防性家访以及更早期的培训和康复。总体来说，健康和长期护理政策的变化反映出对康复以及公民参与的重视，可以促使公民更好地满足个人的需求，并具有更大的自主权^[18]。

但是这些改革也进一步暴露出北欧普遍主义模式中存在的问题，即中央和地方之间以及地方与地方之间的协调问题。在LTC政策领域，普遍主义模式的两个基本原则似乎存在冲突，即普遍主义与强大的地方政府自治传统之间的协调。LTC的融资是基于这两个原则的折中，即地方当局在设计地方政策时具有一定程度的自治权，但中央政府可以进行干预以确保全国范围内的各地方之间具有可比性，达到一定程度的平衡。为了协调地区之间的关系，北欧国家在组建大型市政机构方面已取得部分进展，较小的地方当局可以与其他地方当局合并，也可以组建市政府伙伴关系区(Municipal Partnership Areas)，或者组建市政联合委员会(Joint Municipal Boards)。除了地方当局扩大化的改革措施，普遍主义模式的LTC政策改革都与多层次治理体系联系在一起，重点包括：①在不同类型LTC服务之间，维持集中化和单独化管理的平衡，以维持总体财政平衡并提高分配效率；②引入使用者选择市场机制，以促进新的服务提供商的发展，尤其是能够提供个人护理和家政服务的提供商；③税收和专款的改革，增加地方税收以减轻地方当局的LTC支出压力。

四、 基于经济审查的英国模式

英国的老龄化进程不像其他发达国家那样严重。然而，这并不意味着英国的老年依赖没有增加。根据预测，至2033年，英国85岁以上的人口数量将增加一倍以上，达到320万人口，100岁以上的人口数量将增加4倍^[19]。65岁人口的预期寿命也在增加：至2050年，65岁及以上男性的预期寿命为21.9岁，65岁及以上女性的预期寿命为18.9岁^[3]。而且有证据表明，尽管预期寿命在增加，但无残疾预期寿命并没有以相同的速度增加，这意味着更多的人在进入老年生活时伴随着更长时间的身体虚弱、痴呆以及需要社会护理的情况^[20]。这些状况严重降低其生活质量，如关节炎、中风或痴呆症，此外肥胖和其他与不良生活方式相关的疾病也会增加对LTC的需求^[21]。自20世纪80年代以来，随着长期住院医疗服务的减少以及居家护理和疗养院服务的增加，英国的LTC服务从一开始的免费转变为需要接受经济状况调查才能享有的服务。在英国权力下放的体制下，英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰的LTC制度不同，下文以英格兰LTC制度为例进行分析。

融资方面，英格兰的LTC制度对医疗和社会护理部分做了区分，前者提供普遍的免费的医疗服务^⑤，后者为低收入人群提供基于经济状况调查的护理服务。英格兰地方政府运营着一个公共资金系统，为经济状况低于门槛水平的人提供国家资助的LTC服务。LTC的资金来自中央政府的专项拨款，以及通过地方税收和使用者付费筹资的自有来源收入。地方政府安排的LTC服务会根据服务使用者的经济状况进行收费。经济状况调查系统将收费与支付能力联系起来，对于那些在养老院护理服务中获得国家资助的人，地方当局会从其每周最低个人津贴(Minimal Weekly Personal Allowance)中转走其所有收入(包括养老金和福利)。在自己家中接受LTC服务的老年人通常也需要支付费用，只要扣除LTC费用后其净收入不低于一定水平即可。

资格评估方面，个人在护理系统中实际可获得的LTC资助额度取决于根据国家资格标准(National Eligibility Criteria)^⑥进行的评估。国家资格标准不关注或审查个人需要什么，而是审查申请者是否无法达到某些结果，以及这是否会对他们的福祉产生重大影响。

在英格兰，旨在协调医疗和社会护理服务的政策已有很长的历史，政府试图通过引入初级护理信托基金(Primary Care Trusts)、合并预算(Pooled Budgets)和联合委派(Joint Appointments)的方式，促进地区一级的医疗与LTC服务之间的合作。在2014年《护理法》(Care Act)颁布之前，历届政府都试图重组LTC，以增强使用者体验，并削减成本。在2000年代初，整个公共服务部门都实行“个性化”(Personalization)政策，强调选择和控制。在LTC领域，使用者付费的方式获得大的发展，个人预算中也有更多的部分用于直接支付相应费用。另一个重要的发展是2008年《医疗和社会护理法案》(Health and Social Care Bill)，该法案将现有的医疗和社会护理监管机构整合为一个监管机构，即护理质量委员会(Care Quality Commission，CQC)，该委员会拥有强大的权力以确保安全和高质量的护理服务。合并后，CQC重新开发了审查和绩效评估方法，将医疗和LTC的绩效框架整合到结果和责任框架中，并制定了医疗和LTC联合指标(Joint Health and LTC Indicators)。为了补充CQC的工作，政府还建立了卓越社会护理研究所(Social Care Institute for Excellence，SCIE)，以促进整个LTC系统的良好实践和服务改进^[22]。但是，使用者付费制度的发展给人们带来了不确定性，给最脆弱和最虚弱的人群带来了恐惧和困扰。在这样的制度下，那些需要长期护理服务的人可能失去几乎所有东西，包括他们的房屋。

2014年《护理法》对英格兰的个人护理系统进行了重要的改革^[23]。该法以人为中心，要求确保不是由人去适应现有的社会护理体系，而是需要针对个人的需求量身定制社会护理服务计划，在使用者付费后可以满足其想要达到的结果。《护理法》引入了费用上限，规定一旦使用者所花费的资源达到个人资源的最大限额，就不再需要为其有资格享有的LTC服务支付更多费用。这一上限设定适用于人们在自己家中或在养老机构中所花费的护理费用^[24]。《护理法》建立了一套资格标准，设定了获得地方政府资助的最低需求资格门槛，需求评估低于此门槛值的人不能获得支持。该法还提出了延期付款协议(Deferred Payment Agreements，DPAs)，根据该协议，符合条件的且经过非住房资产经济状况审查的人可以在一段时期内延迟支付其居家护理的费用，该期限可以是其享受服务的整个时段。此外，该法防止个人在跨区搬迁时失去护理保障，提出个人跨区搬迁后，其所享受的LTC服务应保持当前水平，直到新的地方政府对其进行评估为止^[25]。所有这些变化都对LTC的融资产生影响。

总体而言，由于其基于经济审查的LTC模式，英格兰不同经济状况群体之间可享受的长期护理服务仍然存在差距。此外，虽然英格兰LTC系统的改革确实实现了部分成本节省的目标，但是财务压力的减轻是以护理质量恶化为代价的，尤其是等待时间延长^[26]。除英格兰以外，英国其他地区同样面临着许多相同的挑战，包括如何应对人口老龄化的长期护理需求，如何充分利用有限资源以促进系统可持续发展等。

五、 结语及启示

通过上文的分析，可以得出以下结论：①老年人口不断增长的长期护理需求成为财政领域最紧迫的问题之一。虽然近亲的非正式护理是许多长期护理系统的重要支柱，然而在没有风险分担机制的情况下，完全依赖家庭成员的LTC系统难以长期维系。合理的筹资机制是LTC系统良好运作的关键，这可以通过社会保险、基于税收的普遍的公共系统以及经过经济状况调查的公共系统实现，如表 1所示。②尽管三种模式为LTC提供资金和服务的方式存在较大差异，但在组织和提供服务方面形成了相似的改革趋势，如更加倾向于在居家环境中为老年人提供服务，人们有更多的护理服务选择权，将资金从中央政府下放到地方政府，维持地方之间的平衡，减少LTC服务差异等。③在三种模式中，LTC的可持续发展是政策重点。三种模式都极力控制LTC服务支出，以促进LTC计划的可持续性。这方面的改革涉及缩减服务范畴，将护理服务限于最需要的人，以及进一步严格限定资格评估标准等。这些改革导致LTC费用转移至个人及其家属，甚至影响其他贫困老年人口计划的实施，如向那些无法负担LTC服务的老年人口提供补助及住房援助的计划。总体来说，随着人口老龄化程度的加深，未来几十年中LTC服务的公共供应和融资的压力会进一步增大，特别是依赖非正式LTC服务的国家^[27]。

表  1  三种LTC模式比较

国家	模式	管理运营主体	融资方式	资格评估	重要改革
荷兰	社会保险模式	地方当局，社会保险银行，保险公司	强制性保费，一般性税收，使用者付费	护理评估中心	2015年《长期护理法》
丹麦	普遍主义模式	地方当局	一般性税收	地方当局使用巴氏指数评估	2011年，老年人委员会；2012年，家庭护理委员会
英国	经济审查模式	地方当局	一般性税收，使用者付费	地方当局使用国家资格标准评估	2014年《护理法》

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在中国老龄化的背景下，构建适合中国国情的长期护理体系迫在眉睫。全国老龄工作委员会办公室的报告显示，截至2019年底，中国60岁及以上人口达2.54亿，预计到2053年，中国老年人口将达到4.87亿，占总人口的34.9%，而且失能、半失能老人的数量超过4 000万。中国保险行业协会、中国社会科学院联合发布的《2018—2019中国长期护理调研报告》显示，有4.8%的老年人处于日常活动能力重度失能、7%处于中度失能状态，总失能率为11.8%。基本自理能力的衰退也伴随着独立生活能力的退化，25.4%的老年人需要全方位照料^[28]。针对此，中国政府也加紧出台了相应措施。2020年9月，国家医疗保障局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增北京石景山区、天津市、山西晋城市等14个市(区)试点长期护理保险制度，长期护理保险制度试点市(区)扩至49个。通过对三种LTC模式的梳理，结合中国实际，笔者对中国进一步完善长期护理制度提出如下建议：①实行多渠道筹资模式。从筹资模式来看，荷兰的社会保险模式更加贴合中国实际情况。长期护理保险应是一个独立险种，与其他险种一样，应由个人承担部分缴费，企业应为其员工承担部分缴费，地方政府应给予一定的税收支持。但是在长期护理保险制度建立初期，长期护理保险缴费率不宜过高，应将费率控制在企业和个人可承受的范围之内。此外，从荷兰2015年改革中可以发现，政府应积极引导有资质的商业保险机构等各类社会力量的建设。②统一评估标准。目前，中国暂时没有全国统一的长期护理评估体系。通过荷兰、丹麦和英国的例子可以看到，作为与个人身体状况有关的需求，长期护理评估标准在国家层面是统一的。中国长期护理保险制度在试点过程中即应借鉴国际评估工具，探索建立全国统一的、符合中国老年群体需求的评估体系，引导第三方独立评估机构的建立和完善。③重视护理团队的建设。护理人员短缺是任何模式中都难以避免的问题，这是因为护理与低认可度和低工资有关，导致该领域从业人员更替率高。在中国尚未进入老龄化高龄阶段时，就应该重视护理人员队伍的建设，以满足未来中国老年人口对长期护理的需求。

注释：

① 依赖性不等同于残疾，而是指个人存在某些功能障碍，导致无法进行个人日常活动(包括ADLs和IADLs)，因此需要一些外部帮助。

② 如果保险费是基于事件发生的风险和造成损失的大小确定的，则可以基于精算，应用数学和统计方法评估保险风险。但是就护理领域来说，考虑到医疗保健和护理范围的改善，以及被保险人生命周期内的情况，对LTC的需求应该被描述为不确定性，而不是风险。因此，这种不确定性使得该领域基于精算的保险没有发展空间。

③ 存在“重大风险”的人(即需要LTC服务的存在较高风险的人)愿意购买保险，而风险低的则不会。

④ 该法于2009年推出，支持基于自愿原则的私人护理保险机制。

⑤ 隶属于英格兰卫生部(Department of Health)的保健服务由中央税收(Central Taxation)和国家保险金(National Insurance Contributions，NICs)资助。

⑥ 该国家资格标准的依据是2014年《护理和支持(资格标准)条例》(the Care and Support (Eligibility Criteria)Regulations 2014)中的相关规定。